„Vielleicht sollte Ge­sund­heits­för­de­rung ih­re An­stren­gung­en künftig stärker kon­zen­trie­ren auf die För­de­rung von So­li­da­ri­tät und weniger auf den Verzehr von Sa­lat.“
(Bet­ti­na Schmidt, 2009)

Im Jahr 2015 fokussierte der Kon­gress Ar­mut und Ge­sund­heit auf die Um­set­zung einer gesamtgesell-
schaftlichen Verantwortung für Ge­sund­heit („Ge­sund­heit ge­mein­sam verantworten“). Der „Health-in-all-policies“ - Ansatz stand hierbei im Mit­tel­punkt. Der vergangene Kon­gress 2016 fokussierte un­ter dem Mot­to „Ge­sund­heit ist gesetz(t)?“ auf die neuen Handlungsoptionen, die sich aus dem jüngst verabschiedeten Ge­setz zur Stär­kung der Ge­sund­heitsförderung und Prä­ven­ti­on in Deutsch­land er­ge­ben. Immer wie­der stand da­bei die Fra­ge im Zen­trum, wie gesamtgesellschaftlich angegangen wer­den kann, was gesamtgesellschaftlich entsteht: Sozial bedingte Un­gleich­heit von Ge­sund­heitschancen - mit zunehmender Tendenz. Der Kon­gress Ar­mut und Ge­sund­heit 2017 möchte diese Fra­ge auf­grei­fen und un­ter dem Leitthema der So­li­da­ri­tät wei­ter dis­ku­tie­ren.

„Eine Gemeinschaft besteht um eines guten Willen“ (Aristoteles)

Das Prinzip der So­li­da­ri­tät hat ei­ne lange Tra­di­ti­on und ist nicht zu­letzt seit An­be­ginn der So­zi­al­ver­si­che­rung in Deutsch­land Leit­ge­dan­ke und Grundprinzip unserer gesellschaftlichen Ord­nung. So­li­da­ri­tät ist nicht zu tren­nen von ei­ner Wertediskussion, die lange zurückreicht. Nach Sedmark (2010) ist „So­li­da­ri­tät ei­ne so­wohl individuelle Haltung wie kollektive Handlungsregel“. Ziel ist es, ungleiche soziale und individuelle Verwundbarkeiten und Lebensrisiken auszugleichen. So­li­da­ri­tät beschreibt die Be­reit­schaft zu gegenseitigen Unterstützungsleistungen, die mo­ra­lisch geboten, aber nicht erzwingbar sind, und die über das hinausgehen, was von Rechts we­gen Pflicht ist (Sedmark, 2010).

• In welchem Span­nungs­feld wird So­li­da­ri­tät heute diskutiert?
• Welche (neuen) Antworten müs­sen wir ge­mein­sam fin­den mit Blick auf die aktuellen Herausforderungen, die sich z. B. aus dem Handlungsfeld Flucht oder dem demografischen Wan­del er­ge­ben?
• Inwiefern ist So­li­da­ri­tät (noch) handlungsleitend für un­se­re Ge­sell­schaft?
• Welche Voraussetzungen sind hierfür not­wen­dig?

Solidarität und Public Health

Verfolgt man die Diskussionen heute, fin­den diese v. a. in­ner­halb bestimmter Gegensätze statt, die wir im Folgenden nä­her be­leuch­ten möchten:

Eigenverantwortung vs. So­li­da­ri­tät

Spätestens seit der Ottawa-Charta (1986) herrscht Ei­nig­keit da­rü­ber, dass Ge­sund­heit nicht im Einzelnen oder durch Einzelne entsteht, son­dern im Kon­text gesundheitsdienlicher Le­bens­be­din­gung­en. Somit tra­gen al­le (gesundheitsrelevanten) Lebensbereiche und Politikfelder hierfür die Verantwortung. Häufig wird (nach Lessenich, 2005) je­doch das „Daseinsrisiko privatisiert“. Menschen sollen sich da­nach ei­gen­ver­ant­wort­lich da­rum be­mü­hen, persönliche Risiken auf ein Mi­ni­mum zu be­schrän­ken bzw. Selbstversorgungs-Kompetenzen auf ein Ma­xi­mum auszudehnen. „Unbestritten steht der persönliche Le­bens­stil in Zu­sam­men­hang mit dem individuellen Gesundheitszustand. Doch da­raus zu schluss­fol­gern, dass das In­di­vi­du­um fak­tisch und auch mo­ra­lisch verantwortlich ist für sei­ne Ge­sund­heit, ist zu schlicht, denn be­kannt­lich ist persönlicher Le­bens­stil Aus­druck der sozialen Lebenslage und liegt folg­lich nicht al­lein im individuellen Kontrollbereich“ (Schmidt 2009:2).

• Wie kön­nen Eigenverantwortung und So­li­da­ri­tät nicht als Gegensätze verstanden, son­dern zu­sam­men gedacht wer­den?
• Was heißt das mit Blick auch auf die soziallagenbezogene Ge­sund­heits­för­de­rung und Prä­ven­ti­on?

Wett­be­werb vs. So­li­da­ri­tät

Dem deutschen Gesund­heits­wesen wird im Allgemei­nen ei­ne starke Verankerung solidarischer Ele­men­te attestiert. Diese Verankerung findet vor allem in den Umverteilungsmechanismen der gesetzlichen Kran­ken­ver­si­che­rung­en ihren Aus­druck. Trotz der starken normativen Verankerung des Solidarprinzips haben marktwirtschaftliche Steuerungsinstrumente in vielen Bereichen der Gesundheitsversorgung zugenommen. Die verstärkte Aus­rich­tung an wett­be­werb­lichen Handlungsmustern soll dem Gesundheitssystem zu mehr Ef­fi­zi­enz verhelfen, ei­ne hohe Versorgungsqualität gewährleisten und den Menschen individuelle Entscheidungskompetenzen zu­bil­li­gen (Böckmann, 2009).
Beim Wett­be­werb gibt es je­doch im­mer ne­ben den Menschen, die ge­win­nen, auch solche, die verlieren. Ein besonderes Di­lem­ma tut sich auf, denn letz­te­re sind ge­nau jene gesellschaftlichen Grup­pen, die medizinischer Hilfe und gesundheitsförderlicher Maß­nah­men am häufigsten und dringendsten be­dür­fen. Deppe konstatierte be­reits 2006: „Wett­be­werb polarisiert - er verschärft die soziale Un­gleich­heit“. Während die gesundheitspolitischen Ziele Ef­fi­zi­enz, Qua­li­tät und Wahl­frei­heit kei­nes­wegs im Wi­der­spruch zur solidarischen Fi­nan­zie­rung ste­hen, ist die auf politischer Ebe­ne forcierte Wahl des Steuerungselementes Wett­be­werb zu­min­dest auf den ersten Blick be­mer­kens­wert, denn die Wett­be­werbslogik steht dem normativen Pos­tu­lat ei­ner solidarischen Absicherung grundlegender Lebensrisiken ganz of­fen­sicht­lich ent­ge­gen (Böckmann, 2009).

• Wie pas­sen normativer An­spruch und steuerungspolitische Re­a­li­tät al­so zu­sam­men?
• Lassen sich sozialpolitische Ziele im Rahmen ei­nes wett­be­werb­lich ausgestalteten Gesundheitssystems er­rei­chen?
• Gibt es Strukturen, die ei­ne Vereinbarkeit von So­li­da­ri­tät und Wett­be­werb be­güns­ti­gen?
• Wie kann verhindert wer­den, dass v. a. vulnerable Grup­pen nicht vom Wett­be­werb abgehängt wer­den?

Persönliche Frei­heit vs. So­li­da­ri­tät

Individuelle Au­to­no­mie oder Frei­heit kann, ne­ben anderen möglichen Be­griffs­be­stim­mung­en, zum einen als Fähigkeit von Personen verstanden wer­den, zum anderen als An­recht. Die Fä­hig­keit, sein eigenes Leben zu le­ben bzw. über sich selbst zu be­stim­men, erhält da­bei normative Be­deu­tung in­ner­halb des gesellschaftlichen Zusammenle­bens, in­so­fern das In­di­vi­du­um gewissermaßen mit einem Schutz­raum versehen wird. Dieser Raum geht allerdings nur so weit, wie die legitimen Ansprüche anderer nicht be­trof­fen sind. Die Si­che­rung der gesellschaftlichen Be­din­gung­en zur Aus­übung individueller Au­to­no­mie bedeutet al­so kei­nes­wegs, egoistisches Handeln zu unterstüt­zen (Schram­me, 2016). „Da die ge­sund­heit­liche Frei­heit des Einzelnen dort ih­re Gren­zen hat, wo die Frei­heit anderer be­schränkt wird, kann je­der Schoko-Riegel ar­gu­men­ta­tiv als „Frei­heits-Riegel“ geltend gemacht wer­den.“ (Schmidt 2009:3) Selbstbestimmten und mitbe­stim­menden Menschen muss die Frei­heit ge­las­sen wer­den, Gesundheit und Ge­sund­heits­för­de­rung mit subjektivem Sinn zu versehen und ge­mäß einer eigenen, nicht eigenverant­wort­lich gesundheitsgehorsamen, Lo­gik zu ar­gu­men­tie­ren (ebd.).

• Wie kann persönliche Frei­heit ih­ren Raum im Gesamtkonzept der So­li­da­ri­tät fin­den?
• Wer trägt Verantwortung für die Um­set­zung von mehr Chancengerechtigkeit?

Ge­rech­tig­keit schafft mehr Ge­sund­heit für al­le

Ge­sund­heit ist ein mo­ra­lisch sensibler Be­reich, in dem wir deut­lich höhere soziale Standards for­dern als in vielen anderen Be­reichen. Ge­sund­heit ist Voraussetzung für ein Höchstmaß an gesellschaftlicher Teil­ha­be und Verwirklichungschancen (Rauprich, 2008). Ge­sund­heit als Gemeinschaftsaufgabe zu verstehen, heißt zu re­a­li­sie­ren, dass Ge­sund­heit nicht in Einzelanstrengung erbracht wer­den kann und auch nicht muss. Kooperatives Ge­sund­heitsmanagement heißt, sich zu verabschieden von den herrschenden Vorstellungen des richtigen und guten Ge­sun­den (Schmidt, 2009). Mit der Fokussierung auf die elementaren Prinzipien Ge­rech­tig­keit und So­li­da­ri­tät kön­nen Diskurse über ei­ne langfristige Sta­bi­li­sie­rung der gesundheitlichen Versorgung sehr bereichert wer­den.
Wenn Public Health und Me­di­zin ei­ne besondere Be­deu­tung für die soziale Ge­rech­tig­keit haben, weil Ge­sund­heit ei­ne we­sent­liche Voraussetzung für „normale Lebensmöglichkeiten“ (Rauprich, 2016) ist, dann sollten die sozialen Einflussfaktoren (z. B. Einkommen, Bil­dung, soziale An­er­ken­nung) auf die Ge­sund­heit ethisch eben­so bedeutsam sein. Gemeinhin ak­zep­tie­ren wir je­doch we­sent­lich größere soziale Unterschiede in Be­zug auf Einkommen oder Bil­dung als in Be­zug auf medizinische Versorgung und Public Health (Rauprich, 2016).   

Wilkinson und Pickett konnten in ihrem Buch „The Spi­rit Le­vel: Why more equal societies almost always do better“ (deutsche Über­set­zung: Gleich­heit ist Glück, 2009) nach­wei­sen, dass größere (Einkommens-)Gleich­heit sich ten­den­zi­ell für al­le gesellschaftlichen Statusgruppen positiv auswirkt, auch wenn Menschen mit niedrigem Sozialstatus am stärksten da­von profitieren. Im Umkehrschluss wirkt sich ei­ne größere Un­gleich­heit, durch die dann nach­weis­lich häufiger auftretenden Probleme (z. B. Le­bens­er­war­tung, Bil­dungsstand oder Gewaltdelikte), ne­ga­tiv auf al­le aus. Alles deutet da­rauf­hin, dass der Ab­bau von Un­gleich­heiten der bes­te Weg zur Verbesserung unserer sozialen Lebenswelt und da­mit der Le­bens­qua­li­tät für al­le ist.

Stra­te­gien zur Diskussion

Bettina Schmidt (2009) argumentiert vehement ge­gen ei­ne individuenzentrierte Ge­sund­heits­för­de­rung, die gesundheitsriskante Le­bens­la­gen un­be­rück­sich­tigt lässt. Stattdessen plädiert sie für ein kooperatives Verantwortungsmanagement. Um die Hürden in der - zu­ge­ge­ben schweren - Um­set­zung zu mi­ni­mie­ren, schlägt sie drei unterschiedliche Stra­te­gien vor:

Ab­sa­ge an das Ge­sund­heitsideal

Auf der ei­nen Sei­te gibt es der­zeit ei­nen Trend zur „Ge­sund­heitsoptimierung“. Das Leben wird zur leistungsorientierten Daseinsverpflichtung, zur leistungssportlichen All­tags- und Frei­zeit­ge­stal­tung, wo­bei der Er­halt der eigenen Ge­sund­heit für manche so­gar zur Ersatzreligion wird. Auf der anderen Sei­te wer­den die Aus­wir­kung­en so­zi­al bedingter Ungleichheiten in Ge­sund­heitschancen im­mer sichtbarer und dramatischer. Nicht al­le Menschen haben die Mög­lich­keit oder den Wunsch diesem „Trend“ zu fol­gen. Statt der weiteren Op­ti­mie­rung sollte eher an den Voraussetzungen für ein selbstbe­stimmtes, gesundes und langlebiges Leben - und zwar für al­le glei­cher­ma­ßen - gearbeitet wer­den. Es sollte ein Perspektivwechsel hin zu Schadensminimierung statt Ge­sund­heitsoptimierung stattfinden.

• Leitfrage: Wie kann sich Public Health mehr auf die För­de­rung der Voraussetzungen für ein gesundes Leben als auf die „Op­ti­mie­rung“ des Menschen kon­zen­trie­ren?

Geteilte Verantwortung oder: Ge­sund­heit funktioniert, wenn al­le mitma­chen

„Die ge­genwärtige In­di­vi­du­a­li­sie­rung von Ge­sund­heitsverantwortung schwächt die politische Verantwortung. Es ist drin­gend geboten, diesen Trend umzukehren“ (Schmidt 2009). Hierfür braucht es ei­nen Perspektivwechsel. Der ursachenorientierte Blick­win­kel sollte durch ei­ne lösungsorientierte Be­trach­tungs­wei­se ersetzt wer­den. So fra­gen wir nicht mehr: Welche Verantwortung trägt das In­di­vi­du­um?, son­dern: Wie las­sen sich ge­sund­heit­liche Probleme ge­mein­schaft­lich an­ge­hen? Über­ge­wicht ist dem­nach nicht aus­schließ­lich oder vorrangig zurückzuführen auf das Fehl­ver­hal­ten Einzelner, son­dern - in ei­nem systemischen Sinne - als Zu­sam­men­spiel von ei­ner zu­meist sitzenden Berufstätigkeit, leicht verfügbaren hochkalorischen Lebensmitteln, Freizeitstilen, die stark durch die so­zi­ale La­ge be­stimmt wer­den, und ei­ner ins­ge­samt bewegungshinderlichen Um­welt (Schmidt 2009:10).

• Leitfrage: Wie lässt sich die Verantwortung für Ge­sund­heit auf mehreren Schultern verteilen, um die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Krankheitsereignissen best­mög­lich zu verhindern?

Benutzerfreundliche Ge­sund­heits­för­de­rung

Eine benutzerfreundliche Ge­sund­heits­för­de­rung setzt vor al­lem da­ran an, bisherige Barrieren für die Um­set­zung die­ser aufzuzeigen und abzubauen. Dies ist be­kannt­lich schwie­rig, da wirksame Ge­sund­heits­för­de­rung in der Re­gel an den ge­sell­schaft­lichen Verhältnissen an­set­zen muss, doch ge­sell­schaft­lich durch­setz­bar vor al­lem Ge­sund­heits­för­de­rung ist, die am individuellen Verhalten ansetzt. Ziel sollte es sein, in den unterschiedlichsten Entscheidungsprozessen die gesunde Wahl zur leichteren Wahl zu ma­chen. Eine Ar­chi­tek­tin kann al­so bei­spiels­wei­se bei der Pla­nung ei­nes Hauses die Treppe - statt des Aufzugs - in unmittelbarer Nä­he des Eingangs plat­zie­ren (vgl. ebd.: 14). Auch wenn da­run­ter na­tür­lich die Barrierefreiheit des Gebäudes nicht leiden darf.

• Leitfrage: Wie kön­nen Menschen da­rin unterstützt wer­den, in ihrem All­tag gesundheitsförderliche Entscheidungen zu tref­fen?

Das Mot­to 2017: Ge­sund­heit so­li­da­risch ge­stal­ten

„Ge­sund­heit so­li­da­risch ge­stal­ten“ bildet das Mot­to des kommenden Kongresses Ar­mut und Ge­sund­heit. Mit diesem Mot­to möchten wir da­zu an­re­gen, ge­mein­sam die So­li­da­ri­tätspotenziale in unserer Ge­sell­schaft sichtbar zu ma­chen, zu för­dern so­wie zu un­ter­stüt­zen. Ein Fo­kus liegt hierbei ins­be­son­de­re auf der besonderen Lebenssituation so­zi­al benachteiligter Menschen. Das neue Mot­to stellt die folgenden Fra­gen in den Mit­tel­punkt:

• Wie ste­hen So­li­da­ri­tät und Ge­sund­heit in Beziehung zu­ei­nan­der?
• Welchen Bei­trag kann Public Health für ei­ne so­li­da­rische(re) Ge­stal­tung des Ge­sund­heitswesens und weiterer gesundheitsrelevanter Politikbereich leis­ten?

Der Kon­gress Ar­mut und Ge­sund­heit 2017 lädt al­le herzlich da­zu ein, sich an den hier aufgeworfenen Fra­gen und Diskussionen zu be­tei­li­gen!

Den Text als PDF-Datei können Sie hier einsehen.
Fotos: André Wagenzik; Headergestaltung: Britta Willim; Literatur bei der Verfasserin.
Dieser Text wurde als Diskussionspapier zuerst unter www.armut-und-gesundheit.de veröffentlicht.