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07.12.2012

10 Jahre (k)ein Präventionsgesetz

Zur Perspektive eines Gesundheitsförderungsgesetzes

Prof. Dr. Raimund Geene, Berlin School of Public Health

Schlagwörter: Empowerment, Gesundheitspolitik, Prävention, Setting

Ge­sund­heits­för­de­rung und Prä­ven­ti­on stel­len sich in Deutsch­land als Entwicklungsaufgabe. Neben dem Handlungsfeld der nicht-medizinischen Primärprävention ins­be­son­de­re über den Setting-Ansatz sollte da­bei auch die Querschnittsaufgabe der Ge­sund­heits­för­de­rung be­dacht wer­den, nach der sich die ge­sam­te ge­sund­heit­liche und soziale Versorgung am Kon­zept der Ottawa-Char­ta aus­rich­ten sollte. Die aktuelle Ver­tie­fung der Seg­men­tie­rung­en im Gesundheits- und Sozialwesen durch weitere „In­sel­lö­sun­gen“ im Be­reich der Pfle­ge, der Selbst­hil­fe, der Patientenberatung, -unterstützung und -vertretung, der Frühförderung, durch ei­ne weitere Ausdifferenzierung sozialpädagogischer Dienst­leis­tung­en, auch im Sinne neuer Handlungsfelder wie den Frü­hen Hilfen, sind für al­le Be­tei­lig­ten un­be­frie­di­gend und de­moralisierend.

Ein großer Schritt für einen Neu­an­fang könnte ein Ge­sund­heits­för­de­rungsgesetz sein, das dem im bun­des­deutschen Korporatismus ausgeprägten Problem der Seg­men­tie­rung einen starken Ak­teur für Ge­sund­heits­för­de­rung ge­gen­über stellt. In Rechtsform einer Stif­tung und/oder als neue Kernaufgabe der BZgA bietet es die Chan­ce, die einzelnen Segmente im Sinne der Ottawa-Charta mit­ei­nan­der zu ver­bin­den. Wenn So­zi­al­pä­da­go­gik und Psychologie, Ju­gend- und Familienhilfe, primäre, sekundäre und tertiäre Prä­ven­ti­on, Selbst­hil­fe und Patientenunterstützung, Pfle­ge und Kuration sektorenübergreifend verknüpft wer­den, kann die Idee der Ge­sund­heits­för­de­rung in allen Felder der zerklüfteten deutschen Gesundheits- und Sozialversorgung wir­ken. Nachfolgend wird in diesem Bei­trag die Op­ti­on einer Zu­sam­men­füh­rung der vorliegenden politischen Konzepte zu einem Gesamtkonzept für ein umfassendes Ge­sund­heits­för­de­rungsgesetz diskutiert.

Gesundheitsförderungsgesetz - pro und contra

Anknüpfend an die Dis­kus­si­on auf dem Kon­gress Ar­mut und Ge­sund­heit 2012 wer­den hier relevante Aspekte diskutiert für oder ge­gen ein Ge­sund­heitsförderungsgesetz (GeFöG). Es soll an die­ser Stel­le zu­nächst of­fen ge­las­sen wer­den, ob dies - eben­so wie das beschlossene, aber nie in Kraft getretene Präventionsgesetz 2005 - als Artikelgesetz formuliert sein solle oder bedeutungsstärker als er­gän­zen­des 13. Sozialgesetzbuch (SGB XIII).

Ein GeFöG als Heimat für einen ‚Ottawa-Ansatz’

Ein zentrales Ar­gu­ment für ei­ne solche Ak­zen­tu­ie­rung der Ge­sund­heits­för­de­rung liegt da­rin, dass sich die Aspekte der Ressourcen- und Patientenorientierung, von Par­ti­zi­pa­ti­on, Empowerment und Ver­hält­nis­prä­ven­tion/ Set­ting-Ansatz (im Folgenden: der ‚Ottawa-Ansatz’) in ei­nem GeFöG als eigenes SGB be­son­ders deut­lich aus­drü­cken kön­nen. Sind diese nämlich in ei­nem ergänzenden Sozialgesetzbuch als universelle Prinzipien herausgearbeitet, kann ih­nen im Sinne des Primary Health Care - im­mer die nied­rig schwel­li­ge­re Interventionsform zu­erst, al­so Prä­ven­ti­on vor Kuration etc. - Vorrang eingeräumt wer­den. Als SGB kann ein GeFöG den Regelungsbedarf ins­be­son­de­re ei­nes nicht-medizinischen, pri­mä­ren Prä­ven­ti­onsgesetzes be­die­nen, und zwar nicht in einzelnen, isolierten Projekten, son­dern in ei­ner übergreifenden Ori­en­tie­rung.

Ein GeFöG als Dach neuer soziale Antworten

Mit einem GeFöG wird der For­de­rung nach gesundheitsförderlicher Gesamtpolitik Rech­nung ge­tra­gen, denn ein solcher zentraler Gegenstandsbereich, gipfelnd in einem zentralen Ak­teur, kann per­spek­ti­visch nicht nur in etablierten Bereichen der gesundheitlichen und sozialen Versorgung wir­ken, son­dern auch künftige gesellschaftliche Auf­ga­ben und Handlungsfelder an­ti­zi­pie­ren. Aktuelle Bei­spie­le zei­gen sich beim Auf­bau von Mehrgenerationenhäusern, Patienten- und Pfle­ge­be­ra­tungs­stel­len oder der geplanten Grün­dung einer bun­des­wei­ten Stif­tung für Frü­he Hilfen ge­mäß dem Bun­des­kin­der­schutz­ge­setz. Ins­be­son­de­re das wachsende Handlungsfeld der En­ga­ge­ment­för­de­rung/An­re­gung bür­ger­schaft­li­cher Ak­ti­vi­tä­ten könnte von einer Träger-Institution mit hoher gesetzgeberischer Le­gi­ti­ma­ti­on profitieren.

Ein GeFöG als Advokat sozial Benachteiligter

Dem Ottawa-Ansatz fol­gend wächst der Be­darf an an­walt­schaft­licher Un­ter­stüt­zung in sich aus­dif­fe­ren­zie­ren­den Le­bens­la­gen. In Mittel- und Oberschichten hat sich Gesundheitskompetenz i. S. ei­ner ‚Health Literacy’ herausgebildet, die sich durch ei­nen ge­sund­heits­för­dern­den Wech­sel zwi­schen An- und Ent­span­nung aus­zeich­net, aus­drückend in Fit­ness, Well­ness, Work-Life-Ba­lan­ce u. ä. Die Kom­pres­si­on der Mor­bi­di­tät, d. h. der ge­gen­über der stei­gen­den Le­bens­er­war­tung noch stärkere An­stieg besch­wer­de­frei­er Le­bens­zeit, mithin im Le­bens­lauf auch Ver­kür­zung der Pha­sen chronisch-de­ge­ne­ra­ti­ver Er­kran­kung­en, ist ein Aus­druck die­ser gewachsenen Fä­hig­keit zum ge­sun­den Selbstmanagement von Individuen, je­doch bislang nur schichtspezifisch. Eine Aus­wei­tung der Kom­pres­si­onserfolge auf benachteiligte Bevölkerungsgruppen ist nicht nur ethisch geboten, son­dern im Zuge der de­mo­gra­fi­schen Ent­wick­lung auch ei­ne hochrelevante Kos­ten­fra­ge für die ge­sund­heit­liche und soziale Ver­sor­gung.

Ein durch ein GeFöG oder gar SGB XIII legitimierter Ak­teur kann die Auf­ga­be haben, soziale De­ter­mi­nan­ten als Advocacy-Auftrag ge­sund­heit­lich zu be­ein­flus­sen.

Ein starker, gebündelter Akteur durch ein GeFöG

Trotz der hohen Ak­zep­tanz des Ottawa-Ansatzes, der brei­ten Pra­xis in den dargestellten Prob­lem­la­gen und neuen Handlungsfeldern blei­ben die Aktivitäten vielfach iso­liert. Dabei könnten aus ei­ner Zu­sam­men­füh­rung von Pflege- und Patientenberatungsstellen, Nachbarschaftsheimen, Selbst­hilfe­kon­taktstel­len, Gesundheitsläden, Freiwilligenagenturen, Familienzentren, Mehrgenerationenhäusern und Quar­tiers­ma­na­ge­ment­büros - um nur ei­ni­ge wenige Pra­xisangebote mit hohem Schnitt­stel­len­po­ten­zial zu nen­nen - nicht nur Synergieeffekte im Sinne von Kostenreduktion erzielt wer­den, vor allem könnten diese auch ge­mein­sam zu höherer Wir­kung gebracht wer­den.

Sie wären so­dann nicht mehr iso­liert für einzelne Fra­ge­stel­lung­en zu­stän­dig (und häufig auf­grund ihrer Personalknappheit in der Vielfalt ihrer Auf­ga­ben auch schlicht­weg überfordert), son­dern könnten vor Ort deut­lich mehr Auf­merk­sam­keit er­rei­chen.

Noch deut­licher zeigt sich die­ser Bedeutungszuwachs auf Länder- und Bun­des­ebe­ne. Die Akteure der genannten Handlungsfelder er­schei­nen hier bislang als vergleichsweise schlecht ausgestattete Rand­ak­teu­re aus unteren Ta­rif­grup­pen, die den ‚Big Playern’ von Kostenträgern und Leistungserbringern kaum „das Was­ser rei­chen“ kön­nen.

Institutionen wie der Fond Gesundes Ös­ter­reich zei­gen, dass ei­ne gebündelte Per­spek­ti­ve eher in der La­ge ist, das Handlungsfeld an­ge­mes­sen zu re­prä­sen­tie­ren und wesentliche Inhalte breit zu verankern, als dies in der zersplitterten In­te­res­sen­la­ge in Deutsch­land denk­bar ist.

Ein GeFöG als motivierender Neustart für die Gesundheitsbewegung

Die hier angerissene Skiz­ze ei­nes Ge-FöG/SGB XIII kann sich beziehen auf ei­ne im­mens große Per­so­nen­gruppe, denn die hier angesprochenen Handlungsfelder sind - ihrer marginalen ge­sell­schaft­li­chen Be­deu­tung zum Trotz - die täglichen Arbeitsplätze von Zehntausenden von So­zi­al­ar­bei­ter/in­nen, Pfle­ger/in­nen, He­bam­men, Frühförder/ in­nen, Inklusions-, Familien-, Patienten- und Pflegeberater/in­nen, Gesundheits- und Selbsthilfeaktivist/in­nen, Psycholog/in­nen, Organisationsentwickler/ in­nen, Ge­sund­heits­förder/in­nen, Sozialmanager/ in­nen, aber auch Leh­rer/in­nen, Er­zie­her/in­nen, Mit­ar­bei­ter/in­nen von Wohlfahrts-, Jugend- und Sozialverbänden, kirchlichen Organisationen etc.pp.

Ihre Mü­hen und Aktivitäten als Auf­ga­ben in ei­nem Gesundheitsförderungsgesetz zu­sam­men zu füh­ren, könnte ei­nen Bo­gen schla­gen zu den sozialen Be­we­gung­en seit den 70ern und den Aufbrüchen der Ge­sundheitsbewegung in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts. Eine solche För­de­rung von be­ruf­li­chem Selbst­ver­ständ­nis und pro­fes­si­o­nell begleiteter sozialer Be­we­gung führt auch zu ei­ner Auf­wer­tung der Berufsstände und ist in An­be­tracht von demografische Ent­wick­lung und Fachkräftemangel schon arbeitsmarktpolitisch dop­pelt geboten, wie im Übrigen auch analoge Ent­wick­lung­en in Skan­di­na­vi­en, Ka­na­da oder Aus­tra­li­en be­reits zei­gen.

Einwände gegen ein GeFöG/SGB XIII

Gleichwohl gibt es gewich­tige Einwände ge­gen die Einführung ei­nes Ge­sund­heits­för­de­rungsgesetzes, ins­be­son­de­re im Fal­le ei­nes ‚Ritterschlags’ als SGB XIII. Es ist zu­nächst wich­tig zu re­flek­tie­ren, ob ein Ge­setz über­haupt not­wen­dig ist. Die o. a. Zer­split­te­rung und Marginalisierung der Ge­sund­heits­för­de­rung gibt hier deutliche Anhaltspunkte für diesen Be­darf, bei dem es sich wei­ter­hin zeigt, dass trotz vielfältig unterschiedlichem Struk­tur­auf­bau und erheblichen investierten Mitteln die Randständigkeit von The­men­(teil) ge­bie­ten und Akteuren be­ste­hen bleibt, sich mit­un­ter so­gar noch wei­ter verfestigt. Ebenfalls ist zu hinterfragen, ob durch ein GeFöG zu­sätz­licher Regelungsbedarf ent­ste­hen wird, der wei­tere Do­ku­men­ta­tions- und Koordinationserfordernisse und mithin in der Fol­ge zunehmende Bü­ro­kra­tie mit sich bringt. Dieser berechtigte Vorhalt zielt je­doch weniger auf das Ob als vielmehr auf das Wie des Ge­setzes, das sich auf die Bündelung be­ste­hender und bislang unverknüpfter Handlungsfelder beziehen sollte.  

Ein wei­terer Vorbehalt ge­gen ein solches Ge­setz besteht da­rin, dass befürchtet wird, die Ge­sund­heits­för­de­rung könne sich durch die Vielfältigkeit der Auf­ga­ben verzetteln, er­for­der­lich sei vielmehr ei­ne Fokussierung auf (primäre) Prä­ven­ti­on. Auch die­ser Einwand muss gut be­dacht wer­den, denn tat­säch­lich argumentiert er stark in „be­ste­hender Lo­gik“: Weil die ge­sund­heit­liche und soziale Ver­sor­gung segmentiert verläuft, könne auch nur mit ei­nem ergänzenden Seg­ment Ein­fluss genommen wer­den. Umgekehrt bleibt je­doch die Schwie­rig­keit, dass da­mit auch das be­ste­hende Problem verschärft wird, statt in ei­ner neuen Ori­en­tie­rung - und nichts Geringeres verlangt ja die Ottawa-Charta - auf­ge­löst zu wer­den. In diesem Zu­sam­men­hang wird an­ge­führt, dass ei­ne breite Auf­stel­lung der Ge­sund­heits­för­de­rung das Kernziel ei­ner nicht-medizinischen, primären Prä­ven­ti­on aushöhle, weil dann wie­de­rum ins­be­son­de­re die In­te­res­sen der bis­her starken Akteure und Handlungsfelder (al­so ins­be­son­de­re kurative Versorgung) im Mit­tel­punkt ste­hen.

Dies scheint der vielleicht wich­tigste Kritikpunkt, der im Zuge ei­ner entsprechenden Ge­set­zes­for­mu­lie­rung um­fas­send geprüft wer­den muss, da­mit über normative Set­zung verhindert wird, sich in die­ser ‚Fal­le’ zu verfangen. Ein Vorbehalt äußert sich auch in der Polemisierung ei­nes GeFöG/SGB XIII als „Catch-all-term“. Wichtig ist der kritische Verweis da­rauf, dass ein einzelnes Ge­setz nie­mals die Vielfalt der Pro­ble­ma­tik ge­sund­heit­licher und sozialer Un­gleich­heit werde verändern kön­nen.

Wichtig ist auch der kritische Blick da­rauf, die Be­deu­tung ei­nes gesetzlichen Rahmens nicht mit ihrer praktischen Um­set­zung zu verwechseln. Per Ge­setz kann nur das verstärkt wer­den, was in der Pra­xis zu­min­dest in Ansätzen schon vorhanden ist. Umgekehrt müs­sen je­doch auch die zarten Pflan­zen be­achtet, ge­pflegt und gestützt wer­den, bis sie aus­rei­chend Ro­bust­heit entwickelt haben.

Ein langer Weg zum GeFöG

Viele Akteure der Ge­sund­heits­för­de­rung haben sich in den 00er Jahren für ein Prä­ven­ti­onsgesetz stark gemacht, groß war die Hoffnung der Ein­rich­tung entsprechender Gremien nach dem Be­schluss des Bundestages An­fang 2005 - um so grö­ßer die Ent­täu­schung nach dem Nicht-In­kraft­setzung durch die  Bundestagsauflösung wenige Wo­che spä­ter. „Nur kei­ne neuerliche Nie­der­la­ge or­ga­ni­sie­ren!“ heißt es hier mit­un­ter. Gerade weil sich die Auf­ga­ben so um­fas­send stel­len, ist es gut und wich­tig, sich die Kom­ple­xi­tät jetzt be­wusst zu ma­chen mit dem Ziel, im Er­geb­nis ein konsistentes Kon­zept für ei­ne gesetzliche Re­ge­lung zur Ge­sund­heits­för­de­rung zu ent­wi­ckeln, das dem richtigen An­spruch der Prä­ven­ti­on als 4. Säu­le der gesundheitlichen (und sozialen) Ver­sor­gung ge­recht wird und doch so schlank ist, dass es nur auf un­mit­tel­bar notwendige Ver­än­de­run­gen orientiert.

Der durch ein GeFöG/SGB XIII zu schaffende Raum muss eng ge­nug sein, um un­mit­tel­bar gefüllt wer­den zu kön­nen, aber auch Platz las­sen für den drin­gend notwendigen Ent­wick­lungs­pro­zess zur Ge­sund­heits­för­de­rung.  In diesem Sinne sind al­le Be­mü­hung­en der Parteien zu be­grü­ßen, ih­re Positionen zu ex­pli­zie­ren und ge­mein­sam mit der Pra­xis Wege zu fin­den, auch hinsichtlich ei­ner Wei­ter­ent­wick­lung bestehender Strukturen wie ÖGDs, BZgA, Bundes- oder Landesvereinigungen. Hier kann die Zeit bis zur nächsten Bun­des­tags­wahl zu kurz sein, um fach­lich fundierte Lö­sung­en zu ent­wi­ckeln. Ein entsprechender Prüfauftrag oder ei­ne einzurichtende Enquete-Kommission könnte die Zwischenschritte de­fi­nie­ren und ein­lei­ten, so­fern der ent­sprechende Be­schluss ex­pli­zit auf ei­ne um­fas­sende Stär­kung des Handlungsfeldes der Prä­ven­ti­on und Ge­sund­heits­för­de­rung ausgerichtet ist.

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