Good Practice-Glossar
Die Definitionen der folgenden Begriffe basieren auf dem Verständnis des Beratenden Arbeitskreises . Sie reflektieren die fachliche Perspektive seiner Mitglieder unter Berücksichtigung der nationalen und internationalen Fachliteratur.
Benchmarking bezeichnet den Prozess des Vergleichens und Messens von Produkten, Dienstleistungen und Prozessen mit denen der besten Vergleichspartner/innen. Der Vergleich mit den Besten soll die eigene Leistungsfähigkeit erhöhen.
Der Begriff Capacity-Building wird in der Gesundheitsförderungsliteratur unterschiedlich verwandt. Er bezeichnet:
die Fähigkeit, auf bestimmte Gesundheitsprobleme (Gesundheit) mit entsprechenden Programmen und Angeboten zu reagieren, das heißt, der Begriff bezieht sich auf die Entwicklung von Strukturen, Organisationen, Kenntnissen und Ressourcen (Health Infrastructure or Service Development),
die Fähigkeit, ein Programm oder ein Angebot dauerhaft vorzuhalten, entweder durch den gleichen Träger oder durch die Übernahme des Konzepts durch einen anderen Akteur und/oder durch die Einbindung in Netzwerkstrukturen. Programmschwerpunkte können dabei auch ausgeweitet werden (Program Maintenance and Sustainability),
die Entwicklung der Problemlösungsfähigkeit von Organisationen, Gemeinden, Zielgruppen hinsichtlich der Identifizierung von Gesundheitsproblemen und der Möglichkeiten, sie zu lösen (lernende Organisationen). Dies geschieht durch den Erwerb von Fertigkeiten und Erfahrungen, die in einem Programm vermittelt wurden und die über die ursprüngliche Intervention hinaus Effekte auch in anderen gesundheitsrelevanten Bereichen zeigen (Problem-Solving Capability of Organisations and Communities).
Empowerment in der Gesundheitsförderung kann als Prozess beschrieben werden, der die Befähigung und Stärkung von Einzelnen oder Gruppen zur Gestaltung ihrer Lebensbedingungen und eine größere Selbstbestimmung über die eigene Gesundheit zum Ziel hat. Durch den Empowerment-Ansatz sollen Personen/ -gruppen dazu ermutigt werden, ihre eigenen (vielfach verschütteten) personalen und sozialen Ressourcen sowie ihre Fähigkeiten zur Beteiligung zu nutzen, um Kontrolle über die Gestaltung der eigenen sozialen Lebenswelt (wieder) zu erobern. Die jeweiligen Rahmenbedingungen der Zielgruppe (das soziale und politische Umfeld) müssen stets mitgedacht werden, da diese das Vorhandensein und die Entwicklung von Ressourcen mit bestimmen. Die Förderung von Partizipation/ Teilhabe und Gemeinschaftsbildung sind wesentliche Strategien des Empowermentprozesses.
Angebote der Gesundheitsförderung mit dem Schwerpunkt Empowerment können beispielsweise Individuen oder Gruppen Handlungs- und Begegnungsspielräume bieten, um Problemfelder und Lösungsstrategien selbst zu formulieren und zu bearbeiten (z.B. Eltern erleben sich im Austausch mit Anderen als Expert/innen), statt einen Ansatz der reinen Informationsvermittlung zu verfolgen (z.B. Informationsveranstaltung für Eltern).
Der Empowerment-Ansatz kann sowohl in Schulen als auch zu Hause, am Arbeitsplatz und innerhalb der Gemeinde umgesetzt werden. Öffentliche Körperschaften, Privatwirtschaft und gemeinnützige Organisationen sind hier ebenso zum Handeln aufgerufen wie die traditionellen Bildungs- und Gesundheitsinstitutionen.
Seit der Alma-Ata-Erklärung und der Ottawa-Charta für Gesundheitsförderung stellt Empowerment ein zentrales Konzept der WHO-Vision von Gesundheitsförderung dar. Obwohl das Wort in der Ottawa-Charta nicht fällt, ist die Nähe zum Empowerment Ansatz unübersehbar. So wird wie folgt formuliert: „Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. Um ein umfassendes körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden zu erlangen, ist es notwendig, dass sowohl einzelne als auch Gruppen ihre Bedürfnisse befriedigen, ihre Wünsche und Hoffnungen wahrnehmen und verwirklichen sowie ihre Umwelt meistern bzw. sie verändern können“ (WHO, 1986).
Unter Evaluation versteht man das systematische Sammeln, Analysieren und Bewerten von Informationen über Aktivitäten, Eigenschaften und Ergebnisse von Angeboten, Personen und Produkten. Durch Evaluation werden wichtige Kenntnisse über Stärken und Schwächen eines Angebots gewonnen. Dadurch verbessern sich die Grundlagen für angebotsbezogene Entscheidungen und es wird eine Basis für die Erhöhung der Effektivität und Effizienz geschaffen. Es können sowohl Strukturen (Strukturevaluation), Prozesse (Prozessevaluation) als auch Ergebnisse und Wirkungen der Angebote (Ergebnisevaluation) evaluiert werden. Während Evaluation den Aspekt der Bewertung und Forschung betont, steht beim Qualitätsmanagement die Nutzung für die Praxis im Vordergrund.
Evaluation in der Gesundheitsförderung kann sehr unterschiedlichen Zwecken dienen:
Entscheidungshilfe bezüglich der Weiterführung von Angeboten,
Verbesserung von Strategien und Angeboten,
Angebotssteuerung,
Legitimation bei der Verwendung öffentlicher Gelder oder gegenüber Zielgruppen und Fachöffentlichkeit,
Untersuchung wissenschaftlicher Fragestellungen.
Die jeweilige Zielsetzung bedingt unterschiedliche Vorgehensweisen und Methoden. Je nach Zweck der Evaluation ist die Anwendung unterschiedlicher Evaluationsformen (Selbst- oder Fremdevaluation) und Evaluationstypen (Planungs-, Prozess- oder Ergebnisevaluation) sinnvoll. Bei Evaluationen gesundheitsfördernder Angebote sollten folgende Punkte untersucht werden:
Machbarkeits- oder Feasibilitystudien berücksichtigen die Plausibilität einer Intervention, die Akzeptanz für die verschiedenen Interessengruppen (Stakeholder) sowie die technische Durchführbarkeit eines Angebots in ihrem spezifischen sozialen Kontext.
Monitoring und Prozessevaluationen untersuchen die Qualität der Implementierung eines Angebots.
Ergebnisevaluationen untersuchen die Effektivität, die Nachhaltigkeit und die Effizienz (Impact, Outcome) eines Angebots.
Zusammenfassend kann man Evaluation beschreiben als kritische, analytische Interpretation durch systematische Erhebung gewonnener (nicht routinemäßig verfügbarer) Informationen, das Ableiten von Schlussfolgerungen daraus und letztlich die Beurteilung und/oder Bewertung eines Angebots mit dem Ziel, es zu verbessern.
Evidenz und evidenzbasierte Praxis sind Begriffe, die sich in neuerer Zeit, vor allem in der Medizin und teilweise auch im Public-Health-Bereich, durchgesetzt haben. In der Gesundheitsförderung hat das Thema einer evidenzbasierten Praxis seit Ende der 90er-Jahre an Bedeutung gewonnen und zu einer breiteren Diskussion geführt. In der Medizin wird Evidenz als ein wissenschaftlich fundiertes, beweiskräftiges Wissen über die Wirksamkeit medizinischer Interventionen bezeichnet. Es ist Basis für die Entwicklung von Qualitätsstandards bzw. Leitlinien für die medizinische Praxis. Dabei wird von einer „Evidenzhierarchie“ ausgegangen. Die randomisierte kontrollierte Studie (RCT) steht auf der obersten Stufe und wird als „Goldstandard“ betrachtet. Für die Gesundheitsförderung besteht bislang noch kein Konsens darüber, was Evidenz bedeutet, welche Art von Evidenz für ihren komplexen Ansatz angemessen ist, wie die Ergebnisse/Wirkungen in der Gesundheitsförderung aussehen und wie diese gemessen werden können.
Ein Evidenzbegriff, wie er in der Medizin gebraucht wird, ist für die Gesundheitsförderung fragwürdig. Die RCT gilt dort als unangemessen, ja sogar kontraproduktiv. Entsprechend wird vorgeschlagen, Evidenz in der Gesundheitsförderung als umfassendes, plausibles Wissen über die Wirksamkeit komplexer gesundheitsfördernder Aktivitäten in komplexen sozialen Systemen oder Lebenswelten zu begreifen.
Es gibt viele unterschiedliche Definitionen von Gesundheit. Sie beeinflussen die Sichtweise auf die einzusetzenden Mittel zur Vermeidung und Behandlung von Krankheiten und Förderung von Gesundheit. Sie entscheiden auch darüber, in welchem Maße den Menschen Selbstverantwortung für ihr Gesundheitsverhalten übertragen werden kann oder soll. In den letzten Jahrzehnten gab es zwei Ansätze, die in besonderer Weise die heutige Sicht von Gesundheit und Krankheit geprägt haben: die Internationale Konferenz von Alma Ata 1978 und das salutogenetische Konzept von Aaron Antonovsky.
1978 wurde auf der Internationalen Konferenz von Alma Ata eine Erklärung verabschiedet, die richtungweisend für Basisgesundheitsversorgung und Gesundheitsförderung wurde und noch heute die Diskussion bestimmt. In ihrem ersten Paragrafen wird Gesundheit folgendermaßen definiert: „§ 1. Die Konferenz bekräftigt, dass Gesundheit ein Zustand vollständigen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur Abwesenheit von Krankheit ist und dass sie ein fundamentales Menschenrecht darstellt. Das Erreichen des höchsten Niveaus von Gesundheit ist eines der wichtigsten sozialen Ziele weltweit, dessen Realisierung den Einsatz von vielen anderen sozialen und wirtschaftlichen Sektoren zusätzlich zum Gesundheitswesen erfordert.“
Antonovsky betont gegenüber der starken Ausrichtung der Medizin auf Risikofaktoren die Stärkung der Gesundheitsressourcen eines Menschen. Im salutogenetischen Konzept interessiert vor allem, warum Menschen gesund bleiben und nicht so sehr, warum sie krank werden. Während man in der westlichen Medizin im Allgemeinen davon ausgeht, dass sich Gesundheit und Krankheit ausschließen, stellt Antonovsky dieser Sichtweise die Vorstellung eines Kontinuums gegenüber, auf dem Menschen als mehr oder weniger krank bzw. mehr oder weniger gesund eingestuft werden. Dabei existiert kein strenges zeitliches Nacheinander von Gesundheit und Krankheit, sondern ein gleichzeitiges Nebeneinander von verschiedenen Zuständen objektiven und subjektiven Wohlbefindens.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert verschiedene Ebenen der Ungleichheit, deren gesundheitliche Folgen bekämpft werden sollen:
Kluft zwischen besser gestellten und schlechter gestellten sozialen Schichten innerhalb einzelner Gesellschaften, hierbei insbesondere der ungleiche Zugang zur Gesundheitsversorgung (Gesundheit),
Kluft zwischen ärmeren und reicheren Ländern sowie als weitere Querschnittsthemen:
Chancenungleichheit zwischen den Generationen, die durch die Verursachung von Umweltrisiken und deren gesundheitliche Folgen bedingt wird, Chancenungleichheit zwischen den Geschlechtern in der gesundheitlichen Versorgung.
Für diese Formen der Ungleichheit bedeutet Chancengleichheit die Herstellung gleicher Möglichkeiten, gesund zu sein und gesund zu bleiben, unabhängig vom sozialen Status, nationaler Zugehörigkeit, Ethnie, Generation, Alter und Geschlecht. Einer der wesentlichen Ansätze zur Förderung von Chancengleichheit in der Gesundheit ist der Settingansatz.
Gesundheitsförderung ist nach dem Verständnis der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ein Konzept, das bei der Analyse und Stärkung der Gesundheitsressourcen und -potenziale der Menschen und auf allen gesellschaftlichen Ebenen ansetzt. Sie zielt darauf, Menschen zu befähigen, ihre Kontrolle über die Faktoren, die ihre Gesundheit beeinflussen (Gesundheitsdeterminanten), zu erhöhen und dadurch ihre Gesundheit zu verbessern. Gesundheitsförderung ist ein komplexer sozialer und gesundheitspolitischer Ansatz und umfasst ausdrücklich sowohl die Verbesserung von gesundheitsrelevanten Lebensweisen (Gesundheitshandeln) als auch die Verbesserung von gesundheitsrelevanten Lebensbedingungen (Verhältnisse/Strukturen/Kontexte).
Als Good Practice in der Gesundheitsförderung werden diejenigen Angebote und Aktivitäten bezeichnet, die mit den Werten und Theorien der Gesundheitsförderung übereinstimmen, deren Wirksamkeit belegt ist und die geeignet sind, die Ziele der Gesundheitsförderung in einer gegebenen Situation zu erreichen. Im Kooperationsverbund „Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten“ wird der Begriff „Good Practice“ statt des weitergehenden Begriffs „Best Practice“ verwendet, da die zahlreichen Angebote nicht ausgeschlossen werden sollen, die gute und vorbildliche, aber nicht in allen Bereichen „beste“ Arbeit leisten. Ihre Expertise soll nicht verloren gehen, sondern anderen Angeboten und Interessierten zugänglich gemacht werden.
Indikatoren sind Merkmale, deren Größe bzw. Ausprägung messbar oder konkret überprüfbar sind. Ein Indikator dient als Ersatzmaß für die Erhebung von Informationen über bzw. die Messung von Phänomenen, die selbst nicht direkt gemessen werden können. So ist zum Beispiel der pro Kopf in einem Land während eines Jahres insgesamt konsumierte Alkohol indikativ für das Ausmaß des Alkoholmissbrauchs. Mit Indikatoren lassen sich Veränderungen von Situationen anzeigen. Sie reduzieren vielschichtige Sachverhalte und Problemlagen auf eine konkrete Dimension.
In Gesundheitsförderung und Prävention sind diejenigen Angebote innovativ, die durch Anwendung neuer Ideen, Techniken und Methoden neuartige Lösungen für bestimmte Probleme und Herausforderungen praktizieren. Angestrebt wird die Umsetzung bisher nicht realisierter Möglichkeiten und damit eine Optimierung der Zielerreichung.
Es ist jedoch zu bedenken, dass eine Idee, die an einem Ort zu einem bestimmten Zeitpunkt innovativ ist, anderswo Standard sein kann. Der innovative Charakter von Angeboten muss je nach den Rahmenbedingungen unterschiedlich eingeschätzt werden, denn verschiedene Sozialräume verfügen über verschiedene Voraussetzungen.
Kontinuierlich arbeitende Angebote müssen gegenüber kurzfristigen Angeboten, die häufiger mit Innovation assoziiert werden, nicht im Nachteil sein, wenn sie bereit sind, auf gesellschaftliche Entwicklungen zu reagieren und fähig sind, sich zu verändern. Innovation ist somit auch ein Balanceakt im Spannungsfeld von Bewahren und Verändern, zwischen Kreativität und Zuverlässigkeit und zwischen Risikobereitschaft und Qualitätsgewährleistung.
Ein integriertes Handlungskonzept liegt dann vor, wenn bei der Realisierung eines Angebots oder Vorhabens alle zur Planung und Umsetzung notwendigen Akteure, zum Beispiel aus Politik, Verwaltung oder Praxis, einbezogen sind. Dies schließt auch die Zielgruppen der Angebote ein, die möglichst bereits an der Konzeptentwicklung beteiligt werden sollten. Integrierte Handlungskonzepte sind gegenüber Einzelangeboten wesentlich komplexer und stoßen sowohl Kommunikations- und Koordinationsprozesse als auch Lernprozesse zwischen den Akteuren an. Sie sind gekennzeichnet durch eine ganzheitliche Herangehensweise zur Lösung komplexer Probleme, das heißt ergebnisoffene Prozesse, in denen Ziele, Problemlösungen und Organisationsformen sowie Verfahrensweisen gemeinsam formuliert und festgelegt werden. Ein integriertes Handlungskonzept strebt eine effektive Zusammenarbeit und eine Ressourcenoptimierung an, zum Beispiel durch die Verknüpfung von Bildungs- und Gesundheitsförderungsangeboten (Gesundheitsförderung). Besonders im Quartiersmanagement haben sich integrierte Handlungskonzepte bewährt.
Das Kosten-Nutzen-Kriterium besagt, dass gesundheitsfördernde Interventionen dann als besonders erfolgreich bezeichnet werden können, wenn der nachgewiesene Nutzen die entstehenden/entstandenen Kosten übertrifft bzw. aufwiegt. Ein solcher Nachweis ist jedoch in der Regel nur schwer zu führen, da sowohl die Kosten (Personal, Finanzmittel, Zeitaufwand etc.) als auch die Ergebnisse (Verlängerung der Lebenserwartung, Verbesserung des Gesundheitszustandes (Gesundheit) bzw. der Lebensqualität, Befähigung der Zielgruppe etc.) unterschiedlich quantifiziert sind und zu unterschiedlichen Zeitpunkten sichtbar bzw. messbar werden. Eine einfache Gegenüberstellung ist nicht möglich. Deswegen findet die den Wirtschaftswissenschaften entspringende Kosten-Nutzen-Analyse im Bereich der Gesundheitsförderung in der Regel keine Anwendung. Stattdessen wird zur gesundheitsökonomischen Evaluation von Angeboten häufig auf die Kosten-Wirksamkeits-Analyse zurückgegriffen.
Kosten-Nutzen-Analyse: Bei der Kosten-Nutzen-Analyse handelt es sich um die klassische Form einer ökonomischen Evaluation. Sie steht immer noch als Synonym für verschiedene Formen ökonomischer Evaluationen und hat zum Ziel, geplante Vorhaben, die auf eine bessere Versorgung der Bevölkerung mit öffentlichen Gütern und Dienstleistungen abzielen, unter Gesichtspunkten der Effizienz zu beleuchten. Kennzeichen der Kosten-Nutzen-Analyse ist, dass sämtliche Kosten und der gesamte Nutzen eines Angebots in Geldeinheiten bewertet werden. Da die Kosten- und Nutzenkomponenten monetarisiert sind, kann diese eindimensionale Konzeption der Vielschichtigkeit und den Besonderheiten gesundheitsfördernder Interventionen nicht gerecht werden. Gesundheitliche Ergebnisparameter wie gewonnene Lebensjahre, symptomfreie Tage, Lebensqualität und andere immaterielle Werte lassen sich nicht oder nur sehr beschränkt in Geldeinheiten ausdrücken. Zudem wirft eine rein monetäre Betrachtungsweise von zum Beispiel indirekten Kosten, die durch mehr Krankheitstage und weniger Lebenserwartung der Gesellschaft entstehen, auch ethische Probleme auf.
Kosten-Wirksamkeits-Analyse: Die Kosten-Wirksamkeits-Analyse bietet die Möglichkeit, auch die oben erwähnten nichtmonetären Effekte eines gesundheitsbezogenen Angebots in gesundheitsökonomischen Evaluationen zu berücksichtigen. Dabei werden die nicht in monetären Einheiten bewertbaren Komponenten in natürlichen Einheiten gemessen. Die Beurteilung des Erfolgs eines Angebots geschieht dabei anhand von Größen (angebotsspezifischen Zielen), die im Rahmen der Untersuchung festgelegt werden. Dabei kann es sich auch um eher globale Erfolgskriterien handeln, zum Beispiel um die Stärkung der Handlungskompetenz und Autonomie der Zielgruppe. Diesen in messbare Größen überführten Erfolgen des Angebots werden dann die Kosten gegenübergestellt. Dabei werden die verschiedenen Teilwirksamkeiten in ihrer Bedeutung gleichberechtigt behandelt, und es wird darauf verzichtet, sie zu einer Gesamtwirksamkeit zusammenzufassen.
Eine Maßnahme ist eine konkrete Handlung oder ein Set konkreter Handlungen mit festgelegten Terminen und Verantwortlichkeiten, die ergriffen wird, um ein Ziel oder Zwischenziel zu erreichen. Im Gegensatz zu Projekten sind hier in der Regel zeitlich unbefristete Regelangebote gemeint.
Multiplikator/innen in der Gesundheitsförderung sind alle Personen oder Gruppen, die professionell oder ehrenamtlich auf Gesundheitsförderung und Prävention bei den Zielgruppen hinwirken (zum Beispiel aus den Bereichen Familienberatung, Sozialarbeit, Sozialpädagogik, Gesundheitsförderung sowie bei Lehrer/innen, Ärzt/innen etc.). Eine besondere Gruppe bilden Politiker/innen, die Verhältnisse und Strukturen mitbestimmen und damit Gesundheit entscheidend beeinflussen. Angebote können sich direkt an Personengruppen wenden, von denen angenommen wird, dass sie einen hohen Multiplikationseffekt haben, wie die oben genannten Berufsgruppen (zum Beispiel Fortbildungsveranstaltungen für Sozialarbeiter/innen sowie Lehrkräfte zum Thema Suchtprävention). Es kann jedoch auch das Ziel eines Angebots sein, Betroffene - in diesem Fall sozial Benachteiligte - im Laufe der Angebotsdurchführung zu Multiplikator/innen zu machen und in diesem Sinne zu schulen (Beispiele: „Ex-User“ beraten Drogenabhängige; jugendliche Besucher/innen eines Jugendzentrums werden zu „Peers“).
Nachhaltigkeit in gesundheitsfördernden Angeboten besteht dann, wenn die intendierten Wirkungen eines Angebots nach dessen Ablauf weiterhin bestehen bzw. ein Angebot Wirkungen über seine begrenzte Dauer hinaus erzeugt. Eine besondere Bedeutung für die Nachhaltigkeit hat die Kontinuität, das heißt, wenn eine dauerhafte Fortführung gesichert und selbsttragende Strukturen entwickelt werden.
Niedrigschwellige Angebote versuchen das Problem anzugehen, dass sozial benachteiligte Zielgruppen herkömmliche Beratungsangebote mit sogenannter „Kommstruktur“ nicht in Anspruch nehmen. Selbst die Initiative zu ergreifen, sich in ein unbekanntes Umfeld zu begeben und mit sozial meist höher gestellten Mitarbeiter/innen zu sprechen, stellt oft eine zu hohe Schwelle dar, als dass diese Angebote wahrgenommen würden. Daher werden oft diejenigen Personen, die besonders dringend Unterstützung und Hilfestellungen benötigen, nicht erreicht, und es besteht die Gefahr, dass sich ihre ohnehin heikle Lage noch verschlechtert. Niedrigschwellige Angebote dagegen warten nicht, bis Menschen Kontakt zu ihnen aufnehmen, sondern gehen unmittelbar auf die Zielgruppen ihrer Arbeit zu, um sie zu einem frühestmöglichen Zeitpunkt erreichen zu können. Dies gelingt am besten durch das Aufsuchen und Begleiten der Zielgruppe in ihrer Lebenswelt (Settingansatz), zum Beispiel
Schüler/innen bzw. Jugendliche in der Schule oder in Freizeiteinrichtungen,
Kinder im Vorschulalter in Kindertagesstätten,
Wohnungslose und Drogenabhängige auf der Straße/in Szenetreffs,
sozial Benachteiligte,
alleinerziehende Mütter im Stadtteil.
Darüber hinaus soll die Erreichbarkeit der Zielgruppen durch unkomplizierte Terminabsprachen und zielgruppenorientierte Öffnungszeiten von Einrichtungen gefördert werden. Offene Angebote tragen dazu bei, Kontakte zu erleichtern.
Partizipation in der Gesundheitsförderung kann unterschiedliche Ausprägungen annehmen. Je nach Art des Angebots, der Zusammensetzung und Motivation der Zielgruppen, wie auch bezüglich des Umfangs des Angebots, können unterschiedliche Beteiligungsformen förderlich und notwendig oder auch überfordernd und hemmend sein. Partizipation umfasst die Formulierung von Wünschen, Bedürfnissen und Kritik, die Beteiligung an Entscheidungen, die Beteiligung an Regelerstellungen sowie die aktive Einbeziehung aller Beteiligten in die Planung, Umsetzung und Evaluierung der Angebote. Wenn die Fähigkeiten der Zielgruppe für die Durchführung von Entscheidungsfindungsprozessen nicht ausreichend sind, sollten die notwendigen Kompetenzen geschult werden, um darauf aufbauend auch zu einer Beteiligung der Zielgruppe zu gelangen. Somit muss Partizipation als Entwicklungsprozess begriffen werden. Mitbestimmung und Entscheidungskompetenzen können schrittweise durch Information, Anhörung und zunehmender Einbeziehung der Zielgruppe aufgebaut werden. Partizipation kann erleichtert und ermöglicht werden durch:
Förderung von Wahrnehmung persönlicher Kompetenzen/Stärkung des Selbstwertgefühls,
Förderung von Eigeninitiative,
Förderung von Lernbereitschaft,
Förderung der Gruppenfähigkeit,
Aktivierung zur Äußerung von Wünschen und Bedürfnissen,
Förderung des Verantwortungsgefühls (Empowerment, Settingansatz).
Prävention ist die Verhütung von Krankheiten durch vorbeugende Maßnahmen zur Ausschaltung von Krankheitsursachen und -risiken, durch Früherkennung und Frühbehandlung oder durch die Vermeidung des Fortschreitens einer bestehenden Krankheit. In der Regel wird nach dem Zeitpunkt des Eingreifens unterschieden zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention:
Primärprävention trägt durch Ressourcenstärkung und Belastungssenkung zur Verhinderung von Krankheit bei.
Sekundärprävention zielt darauf ab, durch Früherkennung und adäquate Frühbehandlung in den Entstehungsprozess einer Krankheit einzugreifen und damit den Verlauf der Krankheit positiv zu beeinflussen.
Durch Tertiärprävention sollen bei Kranken Rückfälle und Chronifizierung verhindert werden. Nach dem Ansatzpunkt wird auch unterschieden in Verhaltens- und Verhältnisprävention.
Projekte sind komplexe, räumlich, zeitlich und finanziell begrenzte Vorhaben, die auf bestimmte Ziele ausgerichtet sind und bestimmte Resultate hervorbringen sollen.
Qualitätsmanagement/Qualitätsentwicklung
Qualität im Gesundheitswesen bezeichnet das Ausmaß, in dem Gesundheitsleistungen für Individuen und Populationen die Wahrscheinlichkeit erwünschter gesundheitlicher Interventionsergebnisse erhöhen und mit dem gegenwärtigen Wissensstand übereinstimmen. In der Qualitätsdiskussion wird nach Donabedian unterschieden zwischen:
Strukturqualität: Ausstattung eines Angebots oder Leistungserbringers mit Finanzmitteln, Räumen, Arbeitsmitteln, Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern etc.,
Prozessqualität: die Art und Weise der Angebotsdurchführung oder Leistungserbringung,
Ergebnisqualität: die erreichten Effekte eines Angebots.
Seit Beginn der Qualitätsdiskussion hat es entscheidende Veränderungen im Verständnis von Qualität und der Art und Weise, wie man sie am besten sichert, gegeben. Bezog sich der Begriff Qualität anfangs nur auf ein gefertigtes Produkt, so wurden mit der Zeit immer weitere Qualitätsdimensionen in das Konzept der Qualitätssicherung mit einbezogen. Das Qualitätsverständnis wurde zuerst auf die Kundenzufriedenheit, in einem weiteren Schritt auf alle Arbeitsabläufe, Dienstleistungen und auch die vorhandenen Strukturen ausgedehnt. Mehr und mehr traten die Arbeitsprozesse einer Organisation in den Vordergrund des Interesses. Qualität betraf nun alle Bereiche, alle Aufgaben und alle Personen in einem Betrieb oder einer Organisation. Der Begriff „Qualitätssicherung“ wurde durch den Begriff „Qualitätsmanagement“ abgelöst. Der damit einhergehende Paradigmenwechsel setzte in Deutschland erst in den 80er-Jahren ein. Qualität soll nicht mehr kontrolliert oder gesichert werden, Qualität soll produziert und kontinuierlich verbessert werden. Auf diesem Verständnis basiert das moderne Qualitätsmanagement. Da dieses nun nicht mehr an ein Produkt gebunden ist, kann es in Organisationen jeglicher Art angewendet werden.
Für viele Einrichtungen der Gesundheitsförderung ist es schwierig, so umfassende Ziele wie Gesundheit, Verbesserung der Lebensqualität oder Initiierung von Innovationen in überprüfbare Nahziele zu transformieren. Angebote der Gesundheitsförderung können jedoch auch in ihrem Arbeitsfeld zur Verbesserung der Qualität beitragen, indem sie zentrale Elemente wie das Denken in Regelkreisen als Arbeitsprinzip praxisnah umsetzen und damit Qualität entwickeln.
Der Begriff „Setting“ bezeichnet ein überschaubares sozial-räumliches System (wie Betrieb, Schule, Krankenhaus, Stadtteil etc.), in dem Menschen ihren Alltagstätigkeiten nachgehen. Settingorientierte Interventionen richten sich an die strukturellen Bedingungen des Settings und an die involvierten Personengruppen.
Ein Setting kann in einem umfassenden Sinn verstanden werden als ein durch formale Organisation, durch regionale Situation und/oder durch gleiche Erfahrung und/oder gleiche Lebenslage und/oder gleiche Werte bzw. Präferenzen definierter, relativ dauerhafter und zumindest ansatzweise verbindlicher Sozialzusammenhang (Lebenswelt), von dem wichtige Impulse auf die Wahrnehmung von à Gesundheit, auf Gesundheitsbelastungen und/oder Gesundheitsressourcen sowie auf alle Formen der Bewältigung von Gesundheitsrisiken (Balance zwischen Belastungen und Ressourcen) ausgehen können. Dem Settingansatz als (Kern-) Strategie der Gesundheitsförderung liegt die Idee zugrunde, mehr Gesundheit in die Lebenswelten der Menschen zu integrieren und dort aufrechtzuerhalten. Er wurde in den späten 80er-Jahren von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelt und gilt als Instrument der Umsetzung der Prinzipien der Ottawa-Charta in die Praxis Gesundheitsförderung. Ausgehend von dem „Gesunde-Stadt-Ansatz“ der Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Jahr 1990 haben sich mittlerweile viele konzeptuelle Überlegungen auf weitere Bereiche ausgeweitet (z.B. Gesundheitsfördernde Kindertagesstätten, Gesundheitsfördernde Schule etc.).
Seine besondere Bedeutung für die Gesundheitsförderung von sozial Benachteiligten erhält der Settingansatz dadurch, dass er einen gleichermaßen verhaltens- und verhältnisorientierten Ansatz der Gesundheitsförderung darstellt. Settingorientierte Angebote sind demnach nicht nur auf gesundheitsrelevantes Wissen, Einstellungen und Verhalten Einzelner ausgerichtet, sondern vordergründig auf die Umweltfaktoren im Setting, welche die dort lebenden, lernenden und/oder arbeitenden Menschen beeinflussen (z.B. Arbeitsabläufe in Betrieben, Bewegungsräume im Stadtteil). Der Settingansatz wird daher auch als Ansatz der Organisationsentwicklung bezeichnet. Mit niedrigschwelligen (Niedrigschwelligkeit) Interventionen, die in den Lebenswelten der Zielgruppen ansetzen - beispielsweise Schule, Betrieb, Stadtteil oder Familie -, vermeiden Angebote, die mit dem Settingansatz arbeiten, eine einseitige Ausrichtung auf Mittelschichtsangehörige und eine Stigmatisierung der benachteiligten Zielgruppen. Interventionen im Setting verstehen ihre Zielgruppe als aktiv Handelnde, die an der Planung und Durchführung des Angebots beteiligt werden (Partizipation). Sie zielen darauf ab, Lebenskompetenzen zu vermitteln und die Betroffenen in der Wahrnehmung ihrer eigenen gesundheitsbezogenen Interessen zu stärken Empowerment).
Soziale Benachteiligung entsteht besonders dort, wo die Ausgangsbedingungen der persönlichen und sozialen Entwicklung beeinträchtigt sind. Dies führt dazu, dass Personen nicht vollständig an den gesellschaftlichen Prozessen teilhaben. Indikatoren für soziale Benachteiligung sind u. a. niedriges Einkommen, niedriger beruflicher Status, niedrige Schulbildung und schwierige Lebenslagen der Betroffenen.
Soziale Benachteiligung ist abhängig von der gegebenen gesellschaftlichen Situation und den damit verbundenen individuellen Möglichkeiten. Unter Benachteiligung ist zu verstehen, dass die Chancen von Einzelnen, ein bestimmtes Ziel zu erreichen, aufgrund von Faktoren, die sie selbst nicht oder kaum beeinflussen können, stark gemindert werden.
Der Zusammenhang von sozialem Status und Gesundheit bzw. Krankheit ist durch nationale und internationale sozialepidemiologische Studien erwiesen. Das Ausmaß an gesundheitlichen Ungleichheiten wird an folgenden Beispielen aus Deutschland deutlich:
Lebenserwartung: im Zeitraum von 1995 bis 2005 betrug der Unterschied in der mittleren Lebenserwartung zwischen der höchsten und der niedrigsten Einkommensgruppe bei Männern 10,8 Jahre und bei Frauen 8,4 Jahre. Der Unterschied in der gesunden Lebenserwartung betrug zu Ungunsten der niedrigsten Einkommensgruppe sogar 14 (Männer) bzw. zehn (Frauen) Jahre.
Koronare Herzerkrankungen: der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen stellt in seinem Gutachten 2000/2001 fest, dass in Deutschland alle kardiovaskulären Erkrankungen zusammengenommen für etwa die Hälfte der Todesursachen verantwortlich sind. Eine Auswertung der Deutschen Herz-Kreislauf-Präventionsstudie ergibt, dass die Häufigkeit von Herzinfarkt und Schlaganfall mit abnehmendem Einkommen schrittweise zunimmt. Das Risiko der untersten Einkommensgruppe, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden, ist 1,6-mal so groß wie das der obersten Einkommensgruppe.
Kinder- und Jugendgesundheit: nach den Ergebnissen des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys des Robert Koch-Instituts sind die Gesundheitschancen und Krankheitsrisiken in der heranwachsenden Generation sehr ungleich verteilt. Kinder und Jugendliche aus Familien mit niedrigem Sozialstatus weisen einen schlechteren allgemeinen Gesundheitszustand auf; sie zeigen häufiger psychische Auffälligkeiten sowie Verhaltensauffälligkeiten und sind zu einem höheren Anteil übergewichtig oder sogar adipös. Außerdem treiben sie weniger Sport, ernähren sich ungesünder und rauchen häufiger. Dass Kinder aus sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen durch die vorhandenen Präventionsmaßnahmen schlechter erreicht werden, wird in der Studie für die Teilnahme am Krankheitsfrüherkennungsprogramm für Kinder (U-Untersuchungen) belegt.
Eine Zielgruppe sind diejenigen Gruppen oder Personen auf die ein Angebot oder eine Strategie abzielen. Die Angebote im Rahmen der Datenbank „Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten“ (Gesundheitsförderung) richten sich an zwei unterschiedliche Zielgruppen:
Sozial Benachteiligte sind Menschen mit niedrigem Einkommen, niedrigem beruflichen Status, niedriger Schulbildung, Menschen in schwierigen Lebenslagen; sie sind diejenigen, um „deren Gesundheit es geht“ (einschließlich ihrer Angehörigen, Freundinnen, Freunde und Bekannten) (Soziale Benachteiligung).
Angebote können sich auch an Multiplikatorinnen und Multiplikatoren richten.
